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FRACTURAS DIAFISARIAS DE LOS METACARPIANOS

 

Las fracturas que afectan a la diáfisis de los metacarpianos pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas o conminutas. Pueden ser únicas o múltiples afectando a dos o más al mismo tiempo. Los desplazamientos de los fragmentos suelen ser limitados, ya que las diáfisis están conectadas proximal y distalmente por ligamentos interóseos. Las fracturas de los metacarpianos segundo y quinto son en general menos estables que las del tercero y cuarto, debido a la mayor protección de la musculatura intrínseca a ambos lados de estos metacarpianos.

Las fracturas de trazo transversal se producen, al igual que las conminutas, por un mecanismo de contusión directo sobre el dorso de la mano con mayor o menor energía y suelen ofrecer una angulación con el vértice hacia dorsal debido al desplazamiento a palmar del fragmento distal en relación con la acción fundamentalmente de la musculatura intrínseca, pero también de forma secundaria por los flexores extrínsecos. El fragmento proximal o no se desplaza o lo hace discretamente por la tracción de los músculos extensor carpi radiales brevis y longus y del extensor carpi ulnaris que se insertan en la base de los metacarpianos correspondientes. La angulación determina siempre un cierto acortamiento y a veces hasta acabalgamiento de los fragmentos.

Es necesario advertir que la pequeña movilidad de las articulaciones carpo-metacarpianas cuarta y quinta puede tolerar cierto grado de angulación dorsal, pero no así las articulaciones fijas del segundo y tercero metacarpianos. Por esto puede ser aceptable una angulación de hasta 20º para el cuarto y quinto metacarpianos y sólo de unos 10º para el segundo y tercero.

Las fracturas oblicuas y espiroideas sufren igualmente acortamiento y menor grado de angulación dorsal, pero las espiroideas asocian además desplazamiento rotacional. En las oblicuas puede tolerarse bien un acortamiento siempre menor de cuatro milímetros, que sólo producirá una pérdida parcial del relieve de la cabeza en flexión. Pero dicha tolerancia es menor en las fracturas espiroideas, ya que pequeños grados de rotación se manifiestan con notables superposiciones de los dedos que se observan en las posiciones relativas de las uñas.

El examen radiográfico de estas lesiones es a veces difícil de realizar adecuadamente, sobre todo cuando las fracturas son múltiples. Debemos insistir en conseguir correctamente las tres proyecciones clásicas, a fin de juzgar claramente los desplazamientos de los que dependerá la indicación.

· El tratamiento conservador consigue buenos resultados, en general, para estos traumatismos, de forma que en aquellas fracturas sin o con mínima desviación, podemos aplicar una inmovilización enyesada que debe mantener las articulaciones metacarpofalángicas en 60-70º de flexión (incluyendo la del dedo adyacente) y estar muy bien moldeada adaptándose bien al vértice de la fractura en el lado dorsal y en el palmar, a las zonas proximal y distal a ella. Para conseguir esto es necesario no almohadillar exageradamente el vendaje. Esta inmovilización no debe superar las tres semanas siempre que sea posible, ya que en este tiempo y aunque no se aprecie un callo óseo radiológico, existe ya un callo fibroso suficientemente fuerte como para evitar desplazamientos.

· En las fracturas con desviaciones de hasta 20º puede intentarse una reducción ortopédica que precisará anestesia local, realizando tracción y presión sobre el vértice de la fractura que debe mantenerse mientras fragua el yeso muy bien ajustado. En el caso en que el control radiológico posterior no sea satisfactorio o que la fractura vuelva a desplazarse en la primera semana de seguimiento, el tratamiento definitivo deberá ser quirúrgico. Éste se considera a veces necesario de entrada con angulaciones superiores a 40º.

· Las técnicas de tratamiento quirúrgico ante fracturas inestables son en primer lugar la síntesis percutánea con agujas de Kirschner del metacarpiano fracturado que puede realizarse desde la cabeza mientras se mantiene en flexión la articulación metacarpofalángica o de forma extraarticular desde la base del metacarpiano hacia abajo o bien desde la parte lateral del cuello. Son preferibles estas últimas síntesis extraarticulares ya que permiten una movilización precóz.

· La osteosíntesis con agujas de Kirschner permite también llevar a cabo el tratamiento de las fracturas del metacarpiano mediante la fijación percutánea de éste a los adyacentes (síntesis intermetacarpiana) con una aguja distal y otra proximal a la fractura, lo cual facilita un montaje de notable estabilidad biomecánica.

· Una tercera alternativa en las técnicas con agujas o dispositivos similares a distancia del foco, es la posibilidad de realizar el denominado por Hall «enclavamiento flexible intramedular» que utiliza pequeños clavos especialmente diseñados de grosor de 0,8 mm y 10 cm de longitud que se introducen bien percutáneos o a través de una pequeña incisión sobre la base del metacarpiano en un número de aproximadamente tres o cuatro según el tamaño del hueso a fin de rellenar la medula y ofrecer una mayor estabilidad que permita un uso más rápido del hueso fracturado. La técnica es igualmente aplicable en fracturas desplazadas del cuello del metacarpiano. Puede protegerse con una férula durante dos o tres semanas.

En todas las técnicas descritas es necesario conseguir una buena reducción de la fractura previa al enclavado, pues en caso contrario podemos encontrar secuelas entre las que destacan las adherencias del tendón extensor al foco de fractura, malas alineaciones rotatorias de los dedos, deformidades dorsales dolorosas de la mano, compresiones de los nervios comisurales, etc. Las agujas o clavos no deberían permanecer más de tres semanas, salvo en circunstancias específicas.

 

INDICACIONES PARA LA OSTEOSÍNTESIS CON PLACA Y TORNILLOS

 

1-Fracturas multiples con desplazamiento grosero o lesiones de partes blandas adicionales.

2-Fracturas diafisarias transversales, oblicuas cortas o en espiral cortas desplazadas.

3-Fracturas intra y periarticulares conminutas.

4- Fracturas conminutas con acortamiento y/o malrotación.

5-Fracturas con pérdida de sustancia o defectos segmentarios.

MATERIAL PARA LA OSTEOSÍNTESIS

 

-Placa rectas, en L o en T de 2,7 mm.

-Tornillos de tracción de 2,7 mm.

-Tornillos de cortical de 2,7 mm ( mecha de 2,0 mm).

 

ABORDAJE

 

Se utiliza un abordaje dorsal recto o levemente curvo entre los espacios intermetacarpianos 2º, 3º y 4º.

Para exponer la articulación se abre la aponeurosis dorsal, que puede seccionarse tanto en el lado cubital como en el lado radial de la parte central de los tendones extensores. Disecar la aponeurosis dorsal liberándola de la cápsula articular fibrosa y se separa lateralmente.

Se abre la cápsula articular y la sinovial en línea recta, y tras la separación de la cápsula, se expone la cara dorsal del metacarpiano.

 

· En aquellas fracturas que no responden a los tratamientos anteriormente descritos, y sobre todo en aquellas que no corrijan claramente las desviaciones rotatorias de los dedos, como las espiroideas y algunas oblicuas largas, es necesario proceder a una reducción abierta y osteosíntesis directa del foco mediante tornillos de compresión o placas de 2,0 o 2,7 mm según los casos. Para las fracturas espiroideas, la elección es colocar varios tornillos de compresión a lo largo de su trazo. Se utilizará un único tornillo sólo en el caso en que el trazo total de la fractura tenga una extensión menor al doble del diámetro del tornillo elegido. Por ello, la osteosíntesis deberá contar en general, al menos con dos tornillos para ser suficientemente estable. Para resistir fuerzas de torsión, lo ideal es colocar un tornillo perpendicular al plano de la fractura y otro perpendicular al eje del metacarpiano. En el caso de las fracturas oblicuas, si la línea de fractura es corta, puede usarse un único tornillo, tal y como se explicó antes, pero será necesario neutralizar mediante una placa si queremos disponer de una ostesíntesis capaz de afrontar una movilización precóz. Si se decide utilizar ésta, deberá abarcar idealmente cuatro corticales a ambos lados de la fractura (dos tornillos).

· Las fracturas localizadas en las zonas mediodiafisarias del metacarpiano admiten placas de tercio de tubo aplicadas dorsalmente con tornillos de 2,7 mm, pero en las fracturas de los tercios proximal y distal de la diáfisis es preferible usar placas en T o en L, siempre colocando en primer lugar los tornillos de la L o la T para evitar posibles deformidades rotacionales si éstos se colocan y aprietan después de haber hecho la síntesis de la rama recta. Igualmente, a veces, el tornillo de tracción puede ser uno de los que formen parte de la placa si su localización es la adecuada.

· Las fracturas diafisarias con gran conminución precisan implantes más resistentes del tipo de placas de compresión dinámica (DCP) de 2,7 mm y es necesario considerar el aporte de injerto óseo en la región fracturada si existe pérdida de masa ósea adicional. En estos casos, suele tratarse de fracturas de alta energía que frecuentemente son abiertas de diverso grado o asocian traumas importantes de tejidos blandos, por lo que es necesario prestar especial atención al mantenimiento de la longitud del metacarpiano con fijación externa o síntesis intermetacarpianas que pueden ser soluciones temporales mientras se produce la curación de los tejidos blandos para considerar despues una posible osteosíntesis directa según los principios citados.

· Las fracturas diafisarias múltiples y desplazadas de los metacarpianos, sobre todo si se asocian con afectación de los tejidos blandos, constituyen por sí mismas una indicación clara para llevar a cabo una reducción abierta y fijación interna, ya que en caso contrario será muy dificil iniciar una movilización precoz y evitar rigideces articulares que pueden en estos traumatismos llegar a ser múltiples y muy invalidantes para el paciente.