Make your own free website on Tripod.com

RIZARTROSIS DEL PULGAR

 

Es la artrosis de la raíz del pulgar; es una afección discapacitante, que epuede presentarse en forma primaria o secundaria.

La primaria aparece generalmente en mujeres posmenopáusicas como proceso degenerativo artrósico; mientras que su forma secundaria es casi siempre secuela postraumética de fracturas-luxaciones (lesión de Bennett).

 

· CUADRO CLÍNICO

 

1-Dolor espontáneo y en especial al realizar la pinza lateral.

2-Limitación de la movilidad, perdiendo con el tiempo la oposición.

3-Deformación con giba local por subluxación de la base del 1º metacarpiano.

4-Pérdida de la fuerza de prehensión.

5-Crepitación y dolor frente a las maniobras de tracción y compresión axial.

6-Dolor exquisito a la palpación del ángulo intermetacarpiano entre 1º y 2º.

 

· DIAGNOSTICO

 

-Estudio radiográfico donde se observan los signos habituales de la artrosis:

1-Pinzamiento de la interlínea articular.

2-Esclerosis del hueso subcondral.

3-Osteofitosis y geodas.

4Calcificaciones.

5-Sub-luxaciones.

 

-Actualmente son de utilidad la TAC y la RMN.

 

 

 

 

 

 

 

· CLASIFICACIÓN

 

 

EATON

BURTON

DELL

ESTADIO I

No hay destrucción articular. Espacio articular ensanchado por el derrame. Subluxación de menos de un tercio.

Laxitud ligamentaria. Dolor. Prueba positiva de crujido. Subluxación dorsorradial metacarpiana.

Síntomas que aparecen con tareas pesadas, prueba del crujido positiva. Espacio articular estrechado, esclerosis subcondral.

ESTADIO II

Ligera reducción del espacio articular. Osteofitos marginales de menos de 2 mm. Subluxación de un tercio.

Crepitación, inestabilidad, subluxación crónica. Cambios radiográficos degenerativos.

Dolor con el uso habitual, crepitación. Osteofitos cubitales, subluxación inferior a un tercio.

ESTADIO III

Destrucción articular marcada, con quistes y esclerosis. Osteofitos de más de 2 mm. Más de un tercio de subluxación.

Cambios degenerativos de todo el trapecio.

Deformación en aducción de la articulación carpometacarpiana en hiperextensión. Artrosis pantrapecial y subluxación de un tercio.

ESTADIO IV

Compromiso de múltiples superficies articulares.

Estadio II y III con artritis de la articulación metacarpofalángica.

Cambios quísticos y borramiento total del espacio articular. Articulación carpometacarpiana totalmente inmóvil.

 

· TRATAMIENTO

-En las formas incipientes se utiliza fisioterapia, corticoides intraarticulares y reposo articular, evitando en especial la pinza lateral.

-Cuando se impone operar se puede recurrir a:

1-Resección del trapecio y estabilización activa del 1º metacarpiano: es uno de los más utilizados porque elimina el dolor, mejora la movilidad, otorga fuerza y no agrega materiales extraños al organismo. Se reseca el trapecio y se efectúa la plástica tendinosa utilizando un tendón supernumerario del abductor del pulgar.

2-Resección simple del trapecio.

3-Denervación.

4-Reemplazo articular: se usan las prótesis de Swanson.

5-Artrodesis carpometacarpiana.

La artrodesis de la articulación carpometacarpiana del pulgar puede estar indicada en la artritis degenerativa después de una fractura de Bennett mal unida, subluxación articular, osteoartritis o artritis reumatoidea. Debe prestarse especial consideración a otras causas de dolor en el área carpometacarpiana del pulgar o en torno de ella. Los signos de enfermedad de De Quervain pueden demostrarse por aducción del pulgar y desviación cubital de la muñeca (prueba de Finkelstein). Cuando esta maniobra produce dolor, el diagnóstico puede basarse en la sensibilidad local sobre el túnel del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar.

Cuando la prueba de compresión axial (o de "molienda") produce dolor, ayuda a confirmar que los síntomas son mecánicos y están situados en la articulación carpometacarpiana del pulgar. Esta prueba se realiza haciendo rotar al metacarpiano, mientras la articulación es comprimida por ese mismo hueso. La sensibilidad local por lo general es máxima por la cara radial. El síndrome del túnel carpiano puede acompañar a los cambios degenerativos en la base de la articulación del pulgar y puede empeorar en el postoperatorio; por tal razón, hay que hacer una evaluación minuciosa de esta causa de dolor en el preoperatorio. Las radiografías servirán para confirmar o descartar fracturas antiguas del escafoides y artritis de articulaciones adyacentes.

Es necesario considerar las ventajas de la artrodesis en comparación con la artroplastia de resección articular: la artrodesis alivia el dolor, brinda estabilidad y e posible que aumente la fuerza: la artroplastia alivia e dolor, aumenta la movilidad y es posible que disminuye la fuerza. La actividad después de una artroplastia de re-sección por lo general causa dolor suficiente como para requerir protección e inmovilización durante varias semanas después de la operación. Cuando se inician los movimientos, la pinza puede ser extremadamente débil y es posible que haya dolor hasta que con el transcurso de los meses se construya un fuerte tejido cicatrizal. Actividades tales como abrir la puerta del auto, cortar con tijeras o dar cuerda al reloj en ocasiones pueden llevarse a cabo con práctica y paciencia, pero no se puede esperar que sean fáciles de realizar en las primeras semanas.

Con cualquier técnica la artrodesis requiere inmovilización con aparato enyesado durante varias semanas después de la operación no obstante, una vez realizada la fusión la articulación queda libre de dolor. Los cambios degenerativos en articulaciones circundantes no necesariamente contraindican la artrodesis para aliviar el dolor en la articulación carpometacarpiana.

A despecho de la técnica usada para la artrodesis de la articulación carpometacarpiana del pulgar, la posición del primer metacarpiano debe ser la de máxima abducción y oposición normales. Esto permite la pinza pulpejo a pulpejo con el dedo índice y, con flexión de la articulación interfalángica del pulgar, con el dedo medio. La extensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar mueve al pulgar para permitir formar un puño con flexión sin obstrucción de todos los dedos.

 

· TÉCNICA (STARK Y COL.): Exponga la articulación carpometacarpiana mediante una incisión palmar curva en la base del pulgar, en el nivel de la inserción del tendón del abductor largo del pulgar, con cuidado para evitar los ramos sensitivos de los nervios cutáneos superficiales radial y lateral del antebrazo. Divida el tendón y el origen del músculo oponente en la base del primer metacarpiano; abra la cápsula articular mediante una incisión transversal. Con un osteótomo, otros instrumentos para cortar hueso y una pinza gubia remueva todo el cartílago articular y el hueso cortical subcondral, en ambas superficies articulares. Ubique el pulgar de manera que la pulpa de los dedos índice y medio pueda alcanzar fácilmente la del pulgar, pero con suficiente espacio en extensión como para permitir la plena flexión de los dedos en la palma. Comprima las superficies óseas en la posición deseada y manténgala con 2 o 3 alambres de Kirschner pequeños. También pueden aportar fijación satisfactoria unos tornillos canulados de aproximadamente 4 mm. De ser necesario más contacto óseo, agregue un injerto de hueso ilíaco. Repare la cápsula y el tendón del abductor largo del pulgar y suture la piel.

-POSOPERATORIO: El pulgar se mantiene en un aparato enyesado en espica durante 2 semanas, oportunidad en que se retira la sutura de la piel. Se pone un nuevo yeso en espica y periódicamente se exponen radiografías hasta que se observe la fusión, lo que ocurre por lo general a las 12 semanas.

 

-Otro método satisfactorio para la artrodesis de la articulación carpometacarpiana del pulgar consiste en denudar las superficies articulares y usar un tarugo de hueso para la fijación interna; en esta forma son innecesarias la fijación con alambres de Kirschner que después deben ser removidos y la interposición de un injerto de hueso entre superficies óseas.