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SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

También conocido como parálisis lenta del nervio mediano, se produce por la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano.

-Mayor frecuencia entre los 30 y 60 anos.

-Es 5 veces más frecuente en la mujer que en el hombre.

•CAUSAS

Cualquier afección que rellene o reduzca la capacidad del túnel carpiano puede iniciar los síntomas.

1- Las fracturas de Colles mal alineadas.

2- El edema dependiente de la infección o traumatismos.

3- Tumores o afecciones tumorales como lipomas, gangliones o xantomas.

4- La inmovilización de la muñeca en flexión exagerada y la desviación cubital pueden generar un compromiso agudo.

5- Patologías sistémicas como obesidad, diabetes mellitus, disfunción tiroidea, amiloidosis y enfermedad de Raynaud.

6- Por una postura adoptada durante el sueño en que la muñeca se mantiene en flexión aguda.

7- Los traumatismos producidos por los movimientos repetidos de la mano, en especial en aquellas personas cuyo trabajo exige flexión y extensión forzada de los dedos y la muñeca –obreros que utilizan máquinas vibratorias, los dactilógrafos o quienes trabajan introduciendo datos en los ordenadores- pus pasan largas horas con las muñecas flexionadas.

8- El embarazo, aunque suele desaparecer después del parto.

9- Presencia de músculos aberrantes en el antebrazo.

10- Trombosis aguda de la arteria mediana.

11- Tenosinovitis inespecíficas o reumatoideas, como sucede en el dedo en gatillo y la enfermedad de De Quervain

En algunos pacientes no se logra establecer la causa y se habla de neuropatía espontánea del mediano.

•DIAGNÓSTICO

La parestesia aparecida en la zona de distribución del nervio mediano es el síntoma más frecuente, aparece más a menudo en la mujer y con frecuencia dificulta el sueno del paciente que debe soportar horas de insomnio antes de conciliar el sueno perturbado por una sensación urente o por hipoestesia de la mano, las que se alivian con el ejercicio

-SIGNO DE TINEL/ aparece en la mayoría de los pacientes cuando se percute l nervio mediano a nivel de la muñeca.

-SIGNO DE PHALEN/ la flexión aguda de la muñeca durante 60 segundos, o el uso agotador de la mano aumenta la parestesia.

-PRUEBA DE DURKAN/ se aplica compresión directa sobre el nervio mediano durante 30 segundos con los pulgares o un bulbo atomizador fijado a un manómetro. Los pacientes con síndrome de túnel carpiano suelen presentar hipoestesia, dolor o parestesias en la distribución del nervio mediano

-Atrofia de grado variable de los músculos tenares inervados por el nervio mediano.

-La aplicación, en el brazo, del manguito para medir la presión arterial provoca suficiente distensión venosa como para iniciar los síntomas.

 

La prueba que mostró tener mayor sensibilidad fue la flexión de la muñeca, mientras que la percusión nerviosa fue la que ofreció mayor especificidad, aunque menor sensibilidad.

Sin embargo, la prueba de Durkan fue la más sensible y la más específica.

Con la muñeca en posición neutra, la presión media dentro del túnel carpiano era de 32 mm de Hg. Ésta presión aumentaba a 99 mm de Hg cuando la muñeca se colocaba a 90` de flexión y alcanzaba a 110 mm de Hg con la muñeca en extensión de 90`. Las presiones en los sujetos de control en posición neutra fueron de 2,5 mm de Hg, 31 mm de Hg con la muñeca en flexión y 30 mm de Hg con la muñeca en extensión.

-De acuerdo con la mayoría de los autores, las pruebas confirmatorias más confiables son los estudios de conducción –electromiograma-.Sin embargo, éstos estudios suelen ser normales en algunos casos, aún cuando estén presentes los síntomas, y pueden ser anormales en pacientes asintomáticos.

-Los estudios con tomografía computada muestran las estructuras en forma clara, pero no definen con precisión los tejidos blandos.

-La ecografía ha sido utilizada para estudiar el movimiento de los tendones flexores dentro del canal carpiano, pero n o muestran en forma precisa los tejidos blandos planos.

-Las imágenes por resonancia magnética parecen ser promisorios. La principal ventaja es el contraste que ofrecen los tejidos blandos y se manifiesta con imágenes detalladas de los huesos y los tejidos blandos.

•DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe tener cuidado de no confundir éste síndrome con la compresión nerviosa producida por la hernia de discos cervicales, con el síndrome del orificio superior del tórax, y las compresiones proximales del mediano en el antebrazo y en el codo.

•TRATAMIENTO

-Si sólo existen síntomas leves y no hay atrofia de los músculos tenares, la inyección de Hidrocortisona dentro del túnel carpiano puede aportar alivio a la situación. Se debe tener cuidado de no inyectar el fármaco en forma directa dentro del nervio. La inyección también puede utilizarse como procedimiento diagnóstico en los pacientes sin bloqueo óseo o tumoral del canal, más del 65% de esos casos dependen de una sinovitis inespecífica y responden en forma favorable a la inyección de esteroides. La inyección también ayuda a eliminar la posibilidad de otros síndromes, en especial; la discopatía cervical o el orificio superior del tórax. Algunos pacientes prefieren ser inyectados 2 o 3 veces antes de realizar la intervención quirúrgica. Si la respuesta es positiva y no existe atrofia muscular, resulta razonable efectuar un tratamiento conservador con férula e inyecciones.

 

-FACTORES NEGATIVOS PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

1- Edad mayor de 50 anos.

2- Duración de más de 10 meses.

3- Parestesia constante.

4- Tenosinovitis estenosante de los flexores.

5- Signo de Phalen positivo en menos de 30 segundos.

-En base a observaciones clínicas y experimentales se considera que el síndrome de túnel carpiano puede ser dividido en

1- Temprano.

2- Intermedio.

3- Avanzado.

4- Agudo.

•Los pacientes con síndrome temprano y síntomas leves responden a la inyección de esteroides.

•Los que tienen síndromes intermedios y avanzados -crónicos- responden a la liberación quirúrgica del túnel carpiano. La neurólisis amplia no mostró ningún efecto significativo.

•El tratamiento del síndrome agudo dependiente del aumento de presión en su interior, debe ser individualizado de acuerdo a su etiología.

•Cuando los signos y síntomas son persistentes y progresivos, en especial si se observa atrofia tenar, está indicada la sección del ligamento anular anterior del carpo. Los resultados de la cirugía son buenos en la mayoría de los casos –85%- y los beneficios parecen ser duraderos en la mayor parte de los pacientes. Aunque la atrofia tenar puede desaparecer, puede hacerlo en forma lenta o aún persistir.

*Cuando los síntomas hacen su aparición durante el tratamiento de una fractura de muñeca, se deben aflojar los vendajes constrictivos y el yeso, extendiendo la muñeca para llevarla a posición neutral. Cuando aparece parálisis tardía del nervio mediano, luego de una fractura, y ha persistido durante varias semanas, la cirugía está indicada sin más retraso.

•TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

-TÉCNICA/

1- Incisión curva en la zona cubital paralela al pliegue tenar.

2- Extenderla hacia proximal hasta el pliegue flexor de la muñeca, donde puede ser continuada más arriba de ser necesario.

3- Aplicar a la incisión una angulación hacia el lado cubital de la muñeca para evitar cruzar el pliegue flexor en ángulo recto y para evitar la sección de la rama sensitiva palmar del nervio mediano, que se encuentra en el espacio ubicado entre los tendones del palmar menor y el cubital anterior. Si ese nervio llega a ser seccionado, no intente su reparación, por el contrario, trate de resecarlo desde su origen.

4- Abrir y levantar la piel; y el tejido celular subcutáneo.

5- Seccionar el ligamento transversal del carpo sobre su borde cubital para evitar el dano del nervio mediano y su rama recurrente, que con frecuencia perfora el borde distal del ligamento y puede abandonar el nervio mediano en la zona palmar.

5- Las fibras resistentes del ligamento se extienden hacia abajo, más allá de lo que en general se sospecha.

6- Inspeccionar los tendones flexores, en algunos casos puede estar indicada la tenosinovectomía, en especial en los pacientes con artritis reumatoidea.

7- Cerrar la piel y drenar la herida.

-POSTOPERATORIO

Aplicar un apósito compresivo y una férula palmar, La mano se utiliza en forma activa tan pronto como sea posible, evitando dejarla en posición declive. Luego de una semana se puede colocar una pequeña curación para estimular el uso habitual de la mano Los puntos se retiran entre los 10 y 14 días. La férula debe mantenerse entre 14 y 21 días.